初診の方へ|銀座なないろクリニック|内科・小児科・皮膚科・外科・アレルギー科|銀座駅B6出口徒歩2分

〒104-0061東京都中央区銀座5-5-18 銀座藤小西ビル8階
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保険診療を受ける皆様へ

初診の際は、保険証・医療証などを必ずお持ちください。保険証の確認が取れない場合は、保険診療として取り扱うことができません。 ※保険証の期限切れにご注意ください。

プライバシーポリシー

当院が皆様の個人情報を収集する場合、診療・看護および皆様の医療に関わる範囲でのみ行います。その他の目的に個人情報を利用する場合は、利用目的を予めお知らせし、ご了承を得た上で実施いたします。また、当院は皆様の個人情報について、正確かつ最新の状態を保ち、漏洩、紛失、破壊、改ざん、または不正なアクセスを防止することに努めます。

カルテ開示手順

開示申請の対象者

  • 基本的には、患者本人
  • 下記条件に該当する方
  • 法定代理人(患者ご本人が未成年の場合や、審判により判断能力に欠くと認められる場合等)
  • 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
  • 患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
  • 患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
  • 患者本人が死亡されている場合の遺族(配偶者・子・父母及びこれに準ずる者)

カルテ開示申請書類

申請者が患者様ご本人の場合
  • 身分証明書
  • 当院書式の診療記録(カルテ)開示申請書
申請者が患者様のご家族様の場合
  • 申請者様の身分証明書
  • 患者様との続柄を証明できる書類
  • 患者様本人の身分証明書(患者様が死亡されている場合は不要)
  • 当院書式の診療記録(カルテ)開示申請書
申請者が弁護士・保険会社の場合
  • 患者様の委任状もしくは同意書
  • 当院書式の診療記録(カルテ)開示申請書
申請される方の身元確認に必要な書類
  • 公的機関の身分証明書等本人確認ができるもの
    (例:運転免許証・健康保険証・パスポート・住民基本台帳カード)

開示請求手数料

2,200円

医師との面談手数料

3,300円(30分まで)